Proktologie

Das oberhalb der Linea dentata gelegene Corpus cavernosum recti (Hämorrhoidalplexus) ist ein arteriovenöses Gefäßpolster, das ringförmig unter der Enddarmschleimhaut angelegt ist und einen wichtigen Bestandteil des analen Kontinenzorgans darstellt. Bei pathologischer Vergrößerung der Gefäßpolster und wenn diese Beschwerden verursachen, spricht man vom Hämorrhoidalleiden.

Sklerotheraphie als erfolgreiche Behandlungsmöglichkeit des Hämorrhoidalleidens

Das Hämorrhoidalleiden ist eine Volkskrankheit, und hellrote Blutungen bei der Defäkation sind das häufigste Symptom der chronisch verlaufenden Erkrankung. Die Ursachen für die krankhafte Vergrößerung bis hin zum Prolaps der Hämorrhoidalpolster sind multifaktoriell und letztendlich noch nicht vollständig geklärt. Neben der familiären Disposition sind faser- und ballaststoffarmes Ernährungsverhalten, falsches Defäkationsverhalten (Pressen oder Unterdrücken des Stuhlgangs), Obstipation und Diarrhö, Schwangerschaften oder intraabdominale Drucksteigerungen anderer Genese mögliche Ursachen für die Erkrankung. Auch Bewegungsmangel und Übergewicht stellen Risikofaktoren für die Entstehung des Hämorrhoidalleidens dar. Viele Patienten warten aus Scham und Angst vor einer schmerzhaften Operation zu lange ab und gehen erst spät zum Arzt. Mit der Sklerotherapie steht jedoch eine in der Regel schmerzfreie und einfach durchzuführende Behandlungsmethode für die Behandlung des erst- und zweitgradigen Hämorrhoidalleidens zur Verfügung. Es ist daher wichtig, die Patienten dahingehend zu sensibilisieren, dass sie sich frühzeitig behandeln lassen, um so ein Voranschreiten der chronischen Erkrankung und letztendlich eine Operation zu vermeiden.

Sklerotherapie – die Behandlungsmethode für Hämorrhoiden 1. und 2. Grades

Die Sklerotherapie ist in Deutschland die am weitesten verbreitete Methode zur Behandlung des erst- und zweitgradigen Hämorrhoidalleidens. Die Therapie des Hämorrhoidalleidens mit Aethoxysklerol® ist sicher und effektiv, es wird keine Anästhesie benötigt und sie kann ambulant innerhalb von wenigen Minuten durchgeführt werden. Die Injektion an sich ist schmerzfrei und führt zu einer Fibrosierung und Fixation der Hämorrhoidalzone. Dabei bleiben die Hämorrhoidalpolster als wichtiges Organ für die anale Kontinenz erhalten – im Gegensatz zu den meisten operativen Verfahren. Ein weiterer Vorteil der Sklerotherapie ist auch die geringe Komplikationsrate. Die Patienten können sofort wieder in ihren gewohnten Alltag und zur Arbeit zurückkehren.

Es gibt keine gesicherten Daten zur Ätiologie und es werden unterschiedliche Ansätze und Risikofaktoren zur Entstehung des Hämorrhoidalleidens diskutiert. Häufig werden die nachfolgenden 2 Theorien diskutiert.

• Ein möglicher Ansatz ist die Analprolapstheorie. Die beschriebenen hämorrhoidalen Gefäßkissen befinden sich oberhalb der Linea dentata im Analkanal und sind im Bindegewebe eingebettet. Bei erhöhtem intraabdominalen Druck (z. B. während der Schwangerschaft) oder auch aufgrund einer genetischen Prädisposition kann das Bindegewebe geschwächt werden und es kann zu einem Prolaps der Hämorrhoidalzone kommen. Dieser Prolaps kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein und wiederum zu einer eingeschränkten venösen Drainage und einer weiteren Vergrößerung des Corpus cavernosum recti führen.
• Morphologische Studien zeigen ein subepithelial gelegenes dichtes Netzwerk aus stellenweise dilatierten, dünnwandigen Gefäßen, welches physiologisch normal und auch schon bei Kindern zu beobachten ist. Glattmuskuläre, sphinkterähnliche Stukturen jeweils am Anfang und am Ende der Gefäßerweiterungen regulieren sowohl den Zufluss als auch die venöse Drainage aus diesem Gefäßgeflecht. Ein pathologisch erhöhter Sphinktertonus könnte zu einem gestörten Blutabfluss führen und als Folge die Hyperplasie des Gefäßkissens bewirken.

Die nachfolgend aufgeführten Symptome des Hämorrhoidalleidens

• Hellrote Blutungen während der Defäkation
• Juckreiz
• Nässen
• Brennen
• Gefühl der unvollständigen Entleerung
• Fremdkörpergefühl
• Hautentzündungen im Afterbereich
• Prolaps
• Kontinenzprobleme

korrelieren in der Regel nicht mit der Größe des Hämorrhoidalplexus und müssen nicht alle gemeinsam auftreten. Das häufigste Symptom ist die Blutung bei der Defäkation.

Die Hämorrhoiden werden entsprechend ihrer Größenzunahme und nach dem Ausmaß des Vorfalls eingeteilt. International am häufigsten verwendet wird die Einteilung nach Goligher in vier Grade:

• Hämorrhoiden 1. Grades: die leicht vergrößerten Knoten sind nur proktoskopisch sichtbar
• Hämorrhoiden 2. Grades: die Hämorrhoidalknoten prolabieren beim Pressen/bei der Defäkation, ziehen sich aber spontan wieder zurück
• Hämorrhoiden 3. Grades: nach dem Pressen/Stuhlgang zieht sich der Vorfall nicht mehr spontan zurück, sondern muss digital reponiert werden
• Hämorrhoiden 4. Grades: die Hämorrhoidalknoten lassen sich nicht mehr reponieren, es liegt ein permanenter Prolaps vor

Da Adenome und kolorektale Karzinome auch die Blutung bei der Defäkation als Leitsymptom haben können, muss vor einer Therapie des Hämorrhoidalleidens eine eingehende proktologische Diagnostik erfolgen. Der proktologische Untersuchungsgang umfasst zunächst ein ausführliches Anamnesegespräch. Hier wird auf das subjektive Beschwerdebild des Patienten eingegangen. Anschließend werden noch nicht aufgeführte Symptome des Betroffenen gezielt erfragt, z. B.

• Blut im Stuhl, auf dem Toilettenpapier, in der Unterwäsche?
• Stuhlgang, wie häufig, weich oder fest?
• Ernährungsgewohnheiten?
• Toilettenverhalten?
• Prolaps?
• Schmerzen?
• Juckreiz?

Der Anamnese folgt eine klinische und instrumentelle Untersuchung. Diese beinhaltet die

• Inspektion des Anus
• rektal-digitale Untersuchung
• Proktoskopie
• Rektoskopie zum Ausschluss anderer Krankheiten im Bereich des Rektums

Zur Abklärung von Blutungen einer möglichen anderen Ursache (z.B. Kolonkarzinom) kann auch zusätzlich die Koloskopie eingesetzt werden, vor allen Dingen bei älteren Patienten. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind:

• Marisken
• Analvenenthrombosen
• Anal- oder Rektumprolaps
• Analfissuren
• Hypertrophierte Analpapillen
• Darmpolypen
• Anal- und Rektumkarzinome

Anwendungsgebiete

Für die Therapie des Hämorrhoidalleidens wird Aethoxysklerol 3 % verwendet.

Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Sklerosierung bei Hämorrhoidalleiden: Während einer Sitzung sollte die Gesamtmenge von 3 ml Aethoxysklerol 3 % nicht überschritten werden. In Abhängigkeit vom Befund werden je Knoten bis maximal 1,0 ml als streng submuköse Injektion gegeben. Eine Ausnahme bildet der 11-Uhr-Knoten bei Männern. Hier sollte nicht mehr als 0,5 ml gespritzt werden.

Art und Dauer der Anwendung

Es ist streng submukös direkt in den Hämorrhoidalknoten oder oberhalb (cranial) des Knotens in die Umgebung der versorgenden Gefäße zu injizieren. Besondere Vorsicht ist angebracht im Bereich des M. sphincter ani internus wegen der Gefahr der Schädigung und nachfolgender Inkontinenzprobleme. Bei der Behandlung des 11-Uhr-Knotens bei Männern sollte wegen der Nähe von Urethra und Prostata die injizierte Menge von 0,5 ml Aethoxysklerol 3 % nicht überschritten werden. Je nach Ausbildungsgrad der Hämorrhoiden können mehrere Wiederholungsbehandlungen erforderlich sein.

Gegenanzeigen

Die Sklerosierung von Hämorrhoidalleiden ist absolut kontraindiziert bei:

• Bekannter Allergie gegen Lauromacrogol 400 oder einen der anderen Inhaltsstoffe von Aethoxysklerol
• Akuten schweren Systemerkrankungen (insbesondere wenn unbehandelt)
• Akuten Entzündungen im Analbereich

Je nach Schweregrad kann eine Sklerosierung von Hämorrhoidalleiden relativ kontraindiziert sein bei:

• Fieberhaften Zuständen
• Bronchialasthma oder bekannter starker Neigung zu Allergien
• Sehr schlechtem Allgemeinzustand
• Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn)
• Bekannter Hyperkoagulabilität

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Alle Aethoxysklerol-Präparate enthalten 5 Vol.-% Alkohol. Dies ist bei Patienten mit früherer Alkoholabhängigkeit zu berücksichtigen. Bei der Sklerosierung von Hämorrhoiden muss darauf geachtet werden, den M. sphincter ani internus nicht zu schädigen, um Inkontinenzprobleme zu vermeiden. Bei Männern sollte im Bereich des 11-Uhr- Knotens wegen der Nähe zu anderen Strukturen (Prostata und Urethra) nicht mehr als 0,5 ml Aethoxysklerol 3 % gegeben werden.

Nebenwirkungen

Bei der Sklerosierung von Hämorrhoiden wurden unerwünschte lokale Reaktionen wie Brennen, Schmerzen, Unbehagen und Druckgefühl während und nach der Injektion beobachtet, besonders bei Männern im Bereich des 11-Uhr-Knotens (Prostatabereich). Diese Reaktionen sind vorübergehender Natur und können in seltenen Fällen 2-3 Tage anhalten. Bei sachgemäßer Injektion ist die Sklerosierung von Hämorrhoiden schmerzfrei, da sich im Injektionsbereich keine sensiblen Nervenfasern befinden.

Ansonsten wurden folgende Nebenwirkungen mit unterschiedlicher Häufigkeit beobachtet (Angabe erfolgt gemäß MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities)): Sehr häufig (≥ 10 %); Häufig (≥ 1 % – < 10 %); Gelegentlich (≥ 0,1 % - < 1 %); Selten (≥ 0,01 % - < 0,1 %); Sehr selten, einschließlich Einzelfälle (< 0,01 %)

• Erkrankungen des Immunsystems
  Sehr selten: anaphylaktischer Schock, Angioödem, Urtikaria (generalisiert), Asthma (Asthmaanfall)
• Erkrankungen des Nervensystems
  Sehr selten: Verlust des Bewusstseins, Verwirrtheitszustand, Schwindelgefühl
• Herzerkrankungen
  Sehr selten: Palpitationen
• Gefäßerkrankungen
  Sehr selten: vasovagale Synkope, Kreislaufkollaps
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  Gelegentlich: Proktitis, analer Juckreiz; Sehr selten: Übelkeit
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  Gelegentlich: Dermatitis allergisch, Kontakturtikaria, Hautreaktion
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  Sehr selten: Erektionsstörung
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  Häufig: Schleimhautbrennen, Schmerzen an der Injektionsstelle, Unbehagen, Druckgefühl; Gelegentlich: Induration; Selten: Nekrose (lokal, selten mit Ausdehnung in das umliegende Gewebe), Blutung an der Injektionsstelle, Thrombose an der Injektionsstelle (intrahämorrhoidal); Sehr selten: Fieber
• Untersuchungen
  Sehr selten: Blutdruck anormal

Klinische Studien

Es liegen die Ergebnisse einer Studie vor, in der die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Aethoxysklerol 3 % (112 Patienten) mit der von Phenol 5 % in Öl (108 Patienten) bei der Behandlung von Hämorrhoidalleiden 1. und 2. Grades verglichen wird. Nach 2 Sitzungen waren insgesamt 97 % der Patienten erfolgreich behandelt. Die Unterschiede bei den Symptomen vor und nach der Behandlung waren in beiden Gruppen statistisch signifikant (p < 0,001). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Aethoxysklerol- und der Phenol-in-Öl-Gruppe. Aethoxysklerol zeigte in dieser Studie aber weniger Nebenwirkungen als Phenol in Öl: Nach der Injektion fanden sich vorübergehende Schmerzen in der Phenol-in-Öl-Gruppe signifikant häufiger als in der Aethoxysklerol-Gruppe (bei 24 Patienten in der Phenol-in-Öl-Gruppe, bei 11 Patienten in der Aethoxysklerol-Gruppe, p < 0,01). Nekrosen und Ulzerationen wurden nur in der Phenol-in-Öl-Gruppe beobachtet (4 Nekrosen, 8 Ulzerationen).